Twee mechanismen
|
||||
- normale variant
- nervus vagus overstimulatie
- sinusknoop met verlengde refractaire periode
- acute ischemie onderwand
- myxoedeem
- overgevoeligheid sinus carotis
- oogmanipulatie
- overdruk intracraniaal
- hypothermie
- hypoglycemie
- hypoxie
|
||||
- mechanisme
- oorzaken
|
||||
- mechanisme
- oorzaken
|
||||
- 2e graad Mobitz type 1 (Wenckebach)
- mechanisme: AV-nodulus verlengde refractaire periode
- oorzaken:
- toxiciteit (betablokker, calciumantagonist, digitalis)
- onderwand- ischaemie
- toename vagale tonus
- myocarditis
- soms normale variant tijdens slapen
- 2e graad Mobitz type 2
- mechanisme: purkinjesysteem verlengde refractaire periode
- risico: overgang naar 3e graad AV-block
- oorzaken:
- ischaemie anteroseptaal
- sclerodegeneratieve aandoening
- 3e graad AV-blok
- mechanisme: volledig verlies van geleiding van atriale pacemakers
- ventriculaire pacemaker neemt over
|
||||
- mechanisme: is een ritmestoornis met afwisselend supraventriculaire tachycardie (atriale flutter, atriale fibrillatie of junctionele tachycardie) en bradycardie (sinusbradycardie, verlengd sinusarrest of AS-blok). Verhoogde supraventriculaire impulsen of geleiding.
- oorzaken:
|
||||
kan de toxiciteit van medicatie verhogen
|
||||
meestal hypoxemie
|
Anamnese
- ventriculaire bradycardie:
- acuut myocardinfarct
- harttamponade
- ernstig bloedverlies
- ernstige acidose
- preterminaal ritme
- toxiciteit
- hartmedicatie
- anti-artimica: betablokker, digitalis
- antihypertensiva: Clonidine (Catapressan) werkt centraal. calciumantagonisten: Verapamil (Isoptine, Lodixal), Dihydropyridines (Adalat, Amlor, Motens, Plendil, Syscor), Diltiazem (Tildiem, Diltiazem)
- Nitraten: Cedocard, Nitrolingual, huidklevers (Nitroderm, Deponit, Diafusor, Minitran, Nitrodyl, Trinipatch)
- maagzuursecretieremmers: Cimetidine (Tagamet), Ranitidine (Zantac)
- Organosfosfaten (insecticide)
- sinusbradycardie:
-Nervus vagusoverstimulatie (overdruk intracraniaal, oogmanipulatie, overgevoeligheid sinus carotis)
- acute ischaemie onderwand
- myxoedeem
- hypothermie
- hypoglycaemie
- hypoxie
- Sick Sinus syndroom
- autonome dysfunctie
- acute pijn
- infectie (myocarditis, acute rheumatische koorts, Epstein Barr virus)
- infiltrerende cardiomyopathie (amyloidose, sarcoidose)
- paraneoplastische syndroom
- toxiciteit: medicatie om tachycardie te beperken kunnen bradycardie uitlokken: Sotalol (Sotalex)= anti-arhythmische B- blokker of Disopyramide (Rythmodan) = klasse 1a anti- arythmicum)
Kliniek
Monitoring
Lab
ECG
- normale P-toppen
- smal QRS-complex
- ritme tussen 40-60
- geen normale P-toppen, soms retrograde P-toppen
- smalle QRS-complexen
- ritme meestal <40
- breed QRS (>/= 0,12sec // >/= 3 kleine blokjes)
- naargelang de oorzaak: hartblokkade (wel P-toppen) of indien uitval atriale en AV-pacing (geen P-toppen)
- 2e graad Mobitz 1 (Wenckebach): aanwezige P-toppen; PR-interval varieert volgens typisch patroon, wordt progressief langer tot op P- top geen QRS volgt; QRS-complex is meestal smal tenzij ook bundeltak aanwezig is. Evolueert zelden naae volledig blok.
- 2e graad Mobitz 2: aanwezige P-toppen, PR-interval af en toe plots geen geleiding dus niet gevolgd door QRS. Geen progressief lager worden van het PR-interval. Het QRS is vak breed door een bundeltakblok. Het evolueert vaak naar een volledig blok (3e graad)
- 3e graad: aanwezige P-toppen, PR-interval is zeer variabele en er is geen verband tussen P-toppen en QRS-complex. Snelheid hangt af van de plaats van het escape-ritme: AV- nodus (ritme 40-60 en smal QRS-complex) of uit ventrikel (ritme <40/min en breed QRS- complex, dwz >/= 0,12sec of 3 kleine blokjes)
-intermittent periodes van supraventriculaire tachycardie (atriumflutter; atriumfibrillatie of junctionele tachycardie) en periodes van bradycardie (sinusbradycardie, verlengd sinusarrest of Sino- atriaal blok)
- verlengde sinusale pause; korte periode van asystolie, > 3 sec
- P-toppen (ongecoordineerd en zeer snel), onregelmatige geleiding naar QRS en meestal een smal QRS, tenzij er een bundeltakblok is.
Eerste opvang
- eerst atropine: 0,5 à 3 mg. Best beginnen met 0,5mg en evtl herhalen per 5min tot max 3 mg
- daarna adrenaline: verdund toedienen en titreren.
- 3e graads AV
- ernstig sinusarrest
- idioventriculair ritme
- geen reactie op medicatie
- 5 ampullen, in 250 ml gluc opl,
- starten met 5dr/min, stijg elke 5 min met 1dr/min,
- tot max 50dr/min (= 20mcgr/min)
Spoeddienst
- arteriele bloedgassen
- acidose
- alkalose
- electrolietenstoornissen
- digitalis
- corrigeer hypokaliemie: eerst correctie Mg, dan correctie K+, suppletie (als K+>3 KCL-drank geven, als K+ <2,5 à 3: perifeer 40 mmmol K+/liter infuusvloeistof aan 20 mmol/h of 40-120 mEq/d maximum. Nooit via centraal infuus owv risico van hyperK+ bij nierfunctiestoornissen. Bovendien werkt het product caustisch. Ook behandelen indien EKG- veranderingen of indien symptomen.
- corrigeer hyperkaliemie
- milde hyperkaliemie: polyklinisch indien goede reactie op therapie, gekende corrigeerbare oorzaak, verder stijgen niet wordt verwacht en snelle opvolging mogelijk is.
- matige tot ernstige hyperkaliemie (> 6)
- drijf K naar intra-cellulair
- glucose en insuline: over 15 à 30 min bij volwassene 100 ml gluc 50% à 200- 400ml/u met 10-12 E insuline. Bij kind 0,5- 1gr/kg glucose met 0,1 E insuline/kg. Het effect start na 30 minuten en duurt enkele uren.
- NaHCO3: bij een volwassene 1 à 3 amp van 44 mEq per amp over 10-20 min. Bij een kind 1,0 à 2,0 mEq/kg/dosis. effect start na 20 min en werkt 2 uur. Cave overvulling en cave verergering van hypocalciemie.
- geef aerosol: Salbutamol (Ventolin) bij volwassene 10-20 mg; bij kinderen 2,5mg indien onder de 25kg LG en 5,0 mg indien boven de 25 kg LG.
- stimuleer de excretie van K+: Na- of Ca- polystyreensulfonaat bij volwassene PO 15- 30gr gemengd met water of glucosewater elke 2 uur tot max 5 doses. Als clysma 30 à 50gr in glucose 10% elke 4 à 6 uur. Bij kind 1,0gr/kg rectaal of oraal.
- stop elke vorm van K+-toediening
- zoek en behandel de oorzaak.
- naam de patient op. cave verdere stijging van de spiegels. Trage reactie op therapie is normaal.
- ernstige hyperkaliemie:
- duidelijke ECG-afwijkingen: verbreed QRS en ritmestoornissen
- geef cardioprotectie:
- Calciumgluconaat: wordt in de lever omgezet naar HCO3-. Mag nooit gemengd worden in dezelfde leiding met HC03-. Werkt 30 min cardioprotectief. Verandert de serumwaarden voor K+ niet. Dosis volwassene: IV 10 ml oplossing van 10%, evtl herhalen na 5- 10 min. Dosis kind 0,1 ml/kg
- Calciumchloride: dosis volwassene is 10 ml van 10% oplossing over 2 à 5 min. Dosis kind is 0,2 à 0,3 ml/kg/dosis.
- volg de verdere regels van matige hyperkaliemie.
- speciale situaties:
- Lasix: helpt indien goede nierfunctie, stimuleert de K+-secretie. Dosis volwassene is 40 à 80 mg IV. Dosis kind is 1,0 mg/kg IV
- Nierfalen: voorzie dialyse
- hartstilstand bij vermoeden hyperkaliemie: geef CaCl2 en NaHCO3 maar niet via zelfde leiding.
- Digitalisintoxicatie: vermijd toedienen van calcium. Overweeg toediening van Digibind.
- mineralocorticoiddeficientie: geef hydrocortisone. Dosis volwassene is 100 mg IV, dosis kind is 1 à 2 mg/kg IV
- Beta blokker
- Glucagoninfuus: bolus van 50 mcgram/kg en daarna 3 à 5 mcgram/kg/min. Afbouwen als betablokker uitwerkt.
- Calciumantagonist
- welke producten: Verapamil (Isoptine, Lodixal), Dihydropyridines (Adalat, Amlor, Motens, Plendil, Syscor), Diltiazem (Tildiem, Diltiazem)
- behandeling: Calcium IV: 1 amp CaSandoz = 6,8 mmol = 90 mg Ca++ in 10ml. Dit toedienen tot verdwijnen van bradycardie of tot terug stabiele patient. Niet toedienen direct na NaHCO3 want dit geeft neerslag en vormt embolen!
- Organofosfaten (insecticiden): behandeling: Atropine IV. Begin met 0,5 mg en drijf op tot tachycardie. Herhalen per 5 minuten. Soms is meer dan 40 mg atropine nodig.
REFERENTIES:
Voeg een nieuwe reactie toe
Login [1] om te reageren