Thoracale pijn

THORACALE PIJN

DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De differentiaaldiagnose van thoracale pijn is uitgebreid en vaak moeilijk op basis van de kliniek te stellen

Cardiovasculair
acute cardiale ischemie
acute pericarditis
aortadissectie
kleplijden

 

Gastro-intestinaal
oesofageale reflux
galkolieken
gastritis
maagzweren
oesofagale ruptuur

 

Longen
longembolen
pleuritis
pulmonale hypertensie
pneumothorax
pneumonie

 

Andere
muskuloskeletaal
herpes zoster
functioneel

Coronair vaatlijden
    Risicofactoren:
         man >40j
         vrouw >55j (postmenopausaal)
         hypercholesterolemie
         hypertriglyceridemie
         hypertensie
         familiale belasting
         diabetes
         roken

    klinisch beeld:
         angst
         kortademig
         drukkend gevoel:
              versmachtende pijn
              uitstraling naar arm en/of kaak
    hartritme
          tachycard
          bradycard

    zweten

    nausea, braken

    Tekens van congestief hartfalen
        opgezette halsvenen
        perifeer oedeem
        longoedeem

 

Aorta dissectie
    risicofactoren:
         hypertensie
         bindweefselziekten
         zwangerschap
         familiale belasting
         kleplijden
         ouderdom

    klinisch beeld:
         plots ontstane and pijn met maximale intensiteit
         scheurende pijn
         uitstraling naar rug
         hypertensie
         verschillen in pulsaties vd liezen/benen
         neurologische afwijkingen

 

Longembolen
    
    Risicofactoren
         tumoren
         zwangerschap en postpartum
         orale contraceptiva
         postoperatief
         immobilisatie
         familiale belasting
         antitrombine 3
         deficiëntie van
              proteïne S
              proteïnde C
         factor 5
         ouderdom
         trauma

    
      klinisch beeld
        pleurale pijn
        kortademigheid
        angst
        zweten
        tachycardie
        lage koorts
        gelocaliseerde crepitaties
        wheezing
        soms hemoptoee

 

Acute pericarditis
    
      Risicofactoren
        trauma
        tumoren
        collageen vaatlijden
        anticoagulantia
        recent myocardinfarct
        anticoagulantia
        medicatie
        recente virusinfectie
        uremie
    
      Klinisch beeld
        retrosternale pijn met als eigenschappen:
             varieert met ademhaling
             neemt af bij voorover buigen
             neemt toe bij plat liggen

        angst
        geen eetlust
        koorts
        pericardiaal wrijfgeruis

 

 

Anamnese bij thoracale pijn
    duur van de pijn
    locatie van de pijn
         retrosternaal
         substernaal
         diffuus
    frequentie
         constant
         intermittent
         plots ontstaan
    uitlokkende factoren
         inspanning
         stress
         eten
         ademhalen
         bewegen
    aard van de pijn
         brandend
         beklemmend
         vaag
         scherp
         scheurend
         zwaar gevoel
    geassocieerde symptomen
         kortademigheid
         zweten
         nausea, braken
         palpitaties
         zwaktegevoel
         vermoeidheid
    pijn elders:
         kaak
         rug
         uitstraling

 

ECG
cardiale ischemie
     sensitiviteit voor AMI is < 40%

verdachte tekenen:
     T-top inversie
     ST-inversie
     nieuw ontstane bundeltackblok

belangrijk is
     vergelijken met oude ECG's
     series van ECG's

Longembolen:
     vooral veranderingen in
          S1
          T3
          Q3
     sinustachycardie bij <50%

Aortadissectie
     soms beeld van inferior AMI door dissectie vd rechter coronair

Acute pericarditis
     diffuse ST elevaties
     gevolgd door T top inversie behalve in V1
     PR depressie

 

Laboratoriumresultaten:
    Troponine T of I, CK en CK-MB
         Hoog predictieve waarde als +
         Als initieel - is AMI niet uitgesloten
         Herhaalde metingen nodig

    D-Dimeren
         sensitief maar niet specifiek

    serum lipase
         acute pancreatitis

 

Echocardio
    Beste onderzoek voor:
         hartkleppen
         pericard
         vullingstoestand

    nuttig bij aortadissectie

    wanneer bij echocardiografie denken aan longembolen?
         rechter ventrikel dilatatie en hypokinesie

Stress ecg
    bij patiënten met negatieve enzymes

 

CT-thorax
    wat kunnen we zien?
         aortadissectie
         longembolen

 

Ventilatie/perfusiescan
    voor longembolen

 

Angiografie
    voor dissectie

 

MRI
    voor opvolging stabiele dissecties of aneurysmas

 

Eerste opvang

ABC
IV lijn
O2
monitoring
pijnstilling

Medicatie
op indicatie

 

REFERENTIES:

 

• Hillis LD, Braunwald E. Coronary-artery spasm. N Engl J Med 1978; 299:695.
• Foreman RD. Mechanisms of cardiac pain. Annu Rev Physiol 1999; 61:143.
• Benson CJ, Eckert SP, McCleskey EW. Acid-evoked currents in cardiac sensory neurons: A possible mediator of myocardial ischemic sensation. Circ Res 1999; 84:921.
• Longhurst JC, Tjen-A-Looi SC, Fu LW. Cardiac sympathetic afferent activation provoked by myocardial ischemia and reperfusion. Mechanisms and reflexes. Ann N Y Acad Sci 2001; 940:74.
• Fu LW, Longhurst JC. Interactions between histamine and bradykinin in stimulation of ischaemically sensitive cardiac afferents in felines. J Physiol 2005; 565:1007.
• Fu LW, Longhurst JC. Activated platelets contribute to stimulation of cardiac afferents during ischaemia in cats: role of 5-HT(3) receptors. J Physiol 2002; 544:897.
• Fu LW, Guo ZL, Longhurst JC. Undiscovered role of endogenous thromboxane A2 in activation of cardiac sympathetic afferents during ischaemia. J Physiol 2008; 586:3287.
• Sylvén C, Beermann B, Jonzon B, Brandt R. Angina pectoris-like pain provoked by intravenous adenosine in healthy volunteers. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293:227.
• Lagerqvist B, Sylvén C, Beermann B, et al. Intracoronary adenosine causes angina pectoris like pain--an inquiry into the nature of visceral pain. Cardiovasc Res 1990; 24:609.
• Gaspardone A, Crea F, Tomai F, et al. Muscular and cardiac adenosine-induced pain is mediated by A1 receptors. J Am Coll Cardiol 1995; 25:251.
• Crea F, Gaspardone A, Kaski JC, et al. Relation between stimulation site of cardiac afferent nerves by adenosine and distribution of cardiac pain: results of a study in patients with stable angina. J Am Coll Cardiol 1992; 20:1498.
• Baliga RR, Rosen SD, Camici PG, Kooner JS. Regional myocardial blood flow redistribution as a cause of postprandial angina pectoris. Circulation 1998; 97:1144.
• Chung WY, Sohn DW, Kim YJ, et al. Absence of postprandial surge in coronary blood flow distal to significant stenosis: a possible mechanism of postprandial angina. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1976.
• Goldberg AD, Becker LC, Bonsall R, et al. Ischemic, hemodynamic, and neurohormonal responses to mental and exercise stress. Experience from the Psychophysiological Investigations of Myocardial Ischemia Study (PIMI). Circulation 1996; 94:2402.
• Kreiner M, Okeson JP, Michelis V, et al. Craniofacial pain as the sole symptom of cardiac ischemia: a prospective multicenter study. J Am Dent Assoc 2007; 138:74.
• Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985; 145:65.
• Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain: the differentiation of angina from nonanginal chest pain by history. Clin Cardiol 1983; 6:11.
• Christie LG Jr, Conti CR. Systematic approach to evaluation of angina-like chest pain: pathophysiology and clinical testing with emphasis on objective documentation of myocardial ischemia. Am Heart J 1981; 102:897.
• Juneau M, Johnstone M, Dempsey E, Waters DD. Exercise-induced myocardial ischemia in a cold environment. Effect of antianginal medications. Circulation 1989; 79:1015.
• Kearney MT, Charlesworth A, Cowley AJ, MacDonald IA. William Heberden revisited: postprandial angina-interval between food and exercise and meal composition are important determinants of time to onset of ischemia and maximal exercise tolerance. J Am Coll Cardiol 1997; 29:302.
• Schiffer F, Hartley LH, Schulman CL, Abelmann WH. Evidence for emotionally-induced coronary arterial spasm in patients with angina pectoris. Br Heart J 1980; 44:62.
• Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003; 139:979.
• Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998; 280:1256.
• Braunwald, E, Mark, DB, Jones, RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline Number 10 (amended) AHCPR Publication No. 94-0602, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, Rockville, May 1994.
• Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110:588.
• Cook DG, Shaper AG. Breathlessness, angina pectoris and coronary artery disease. Am J Cardiol 1989; 63:921.
• Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2012; 126:3097.
• Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2012; 126:e354.
• Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1929.