Stollingsstoornissen door orale anticoagulantia

Dringende correctie van stollingsstoornissen door overdosage met orale anticoagulantia

Orale anticoagulantia zijn van het type vitamine K-antagonisten zijn coumarinederivaten (SINTROM®, MAREVAN®, MARCOUMAR®).

Zij inhiberen thv de lever de synthese van stollingsfactoren 2, 7, 9 en 10 en van de stollingsinhibitoren proteine C en proteine S.

De verlenging van de protrombinetijd (INR of International Normalized Ratio) is een maat voor het effect van deze medicatie.

Het streefcijfer is een INR tussen 2 en 3.

Er zijn 3 vitamine K-antagonisten beschikbaar met elk een verschillende halfwaardetijd:
acenocoumarol (SINTROM®): halfwaardetijd 8h, ontstolling tot 48h na de laatste inname
warfarine (MAREVAN®): halfwaardetijd 20-60h, antistolling van 2-5 dagen
fenprocoumon (MARCOUMAR®): halfwaardetijd 140-160 uur, antistolling van 1-2 weken na laatste inname.

Indien een patient zich aanbiedt met stollingsstoornissen door anticoagulantia (coumarinederivaten) op de spoedgevallendienst

kunnen zich volgende problemen voordoen:

1. Het is een toevallige vondst maar correctie is geindiceerd vanwege de overdreven ontstolling
2. De patient heeft een actieve bloeding
3. De patient heeft een heelkundige ingreep nodig

Er zijn 3 mogelijke acties om de stolling te normaliseren:

1. Stopzetten van de inname van de coumarinederivaten
2. Toedienen van vitamine K: fytomenadion (KONAKION®): 2 tot 10mg IV, eventueel oraal 10mg
    Nadeel: kans op anafylaxe
3. Toedienen van stollingsfactoren (steeds IV): Geeft directe normalisatie
    -protrombinecomplexconcentraat (PPSB ®), traag over 20 minuten per dosis, dosage in functie van het lichaamsgewicht, de INR voor de start vd therapie en de gewenste INR (het aantal flacons varieert tussen 1 en 4.5).
        voordeel tov fresh frozen plasma: minder vocht-, natrium- en glucosetoediening
        nadeel: soms slechts tijdelijke normalisatie, kans op anafylaxe
    -fresh frozen plasma
        voordeel tov PPSB: goedkoper

In functie van de dringendheid kan worden gekozen tussen stap 1, stap 1+2 of stap 1+2+3.

-Indien er geen bloeding aanwezig is en geen dringend ingreep gepland is en de INR <6 is, kan een onderbreking van de therapie voldoende zijn.

-In dezelfde context maar met een INR > 6 wordt best 2-4mg vitamine K IV toegediend en zal de INR normaliseren binnen 24h

-Indien een ingreep gepland is met een INR <6, kan men zich beperken tot stopzetten vd antistolling en toedienen van vitamine K.

-Indien een bloeding aanwezig is en de INR>3 is, wordt best stap 1+2+3 uitgevoerd.
    Bij een niet-levensbedreigende bloeding dient men IV 10mg vitamine K toe, alsook PPSB 20E/kg over 20 minuten
    Bij een levensbedreigende bloeding zal men PPSB 25E/kg over 20 minuten toedienen.

Hoeveelheid PPSB (aantal flacons) nodig voor correctie van de stolling:
Voor normalisatie tot INR 2:

 Voor normalisatie tot INR 1.5:

Indien geen PPSB voorradig gebruikt men fresh frozen plasma:
15ml/kg
1 eenheid = 200-250ml
Dus voor een patient van 50kg: 3-4 eenheden, voor 100kg: 6-7.5 eenheden FFP