Airway (luchtweg)-management

 

 A Doelstellingen
    - De tekenen herkennen van een bedreigde luchtweg
    - De technieken kennen om een luchtweg manueel te vrijwaren en manueel te beademen
    - Het correct gebruik uitleggen van hulpmiddelen om de luchtweg te beveiligen
    - De voorbereiding van een endotracheale intubatie beschrijven
    - Alternatieve methoden beschrijven om de luchtweg te vrijwaren

B Hoe evalueren we de luchtweg en ademhaling van een patiënt?
    - Algemene aspecten om de ademhalingsfunctie te evalueren (look, listen, feel)
        Bewustzijnsniveau
        Ademt hij?
        Kan hij spreken?
        Observeer de adembewegingen
            Goede thoraxexpansie?
            Suprasternale, supraventriculaire of intercostale intrekkingen?
            Fladderen de neusopeningen?
        Ausculteer de hals en thorax
        Evalueer beschermende luchtwegreflexen
    Assessment v.d. patiënt
        Niveau van bewustzijn
        Spontane ademhaling vs. apneu
        Traumata v.d. cervicale wervelkolom of luchtweg?
        Thoraxexpansie
        Tekens van luchtwegobstructie
        Ademgeluiden
        Beschermende luchtwegreflexen

C Wanneer is luchtwegmanagement nodig?
    - Bij problemen om de ademweg vrij te houden
        Bewustzijnsdaling
            Intoxicatie
            Trauma
            Status epilepticus
            Shock
        Bovenste luchtwegen
            Oedemen
                Tong
                Oropharynx
            Vreemd voorwerp
                Tandprothese
                Voedselbrok
            Secreties
                Bloed
                Braaksel
            Larynxspasmen
        Onderste luchtwegen
            Longoedeem
            Bronchospasmen
            Aspiratie van secreties
    - Bij falen van de oxygenatie en ventilatie
    - Nood aan zware sedatie of algemene anesthesie van de patiënt

D Wat zou je eerst doen als de luchtweg niet vrij is?

    - Triple luchtwegmanoeuvre
        Hyperextensie van de hals (tenzij nekletsel)
        Jawtrust (opheffen van de onderkaak met twee handen)
        Openen van de mond
        Overweeg gebruik van hulpmiddelen
    - Evaluatie na openen van de luchtweg
        Ademt hij nu spontaan en voldoende?
        Geef nu extra zuurstof
        Welke patiënt moet dringend manueel beademd worden?
            Apneu
            Onvoldoende minuutvolume
            Extreme ademarbeid
            Hypoxemie door zwakke ventilatie

    - Masker mondbeademing
        In volgorde
            Open de luchtweg
            Plaats het masker en zorg dat het goed aanpast
            Voorzie voldoende ventilatie
                Blaas voldoende lucht in
                Per minuut
            Monitor de hartfunctie en pulse oximetrie
            Evalueer de patiënt continu
        Let op volgende aspecten
            Compressie van de ballon
            Blaasfrequentie
            Blaasvolume
            Zuurstofaansluiting

 

        Eenhandtechniek voor maskerbeademing

            De basis vh masker wordt over de kin geplaatst en de mond wordt geopend
            De top vh masker wordt over de neus geplaatst
            De onderkaak wordt opgetrokken en de hals in hyperextensie gebracht
            Oefen druk uit op het masker

 

     Bimanuele techniek van maskerbeademing

  

            Plaats uw vingers aan beide zijden over de onderkaak
            Breng de hals licht in extensie tenzij je hals letsels verwacht
            Geef druk op het masker
            De ballon wordt ingedrukt door een tweede persoon
        Balloncompressies
            Sommige patiënten ademen nu zelf voldoende
            Het leegdrukken van een ballon duurt 1-2 seconden
            Start met 10-12 beademingen per minuut
                Tijdens reanimatie 8-10x/min volgens ALS guidelines
            Als de patiënt nog ademt, synchroniseer dan je balloncompressies met de inademing van de patiënt
            Evalueer of je voldoende minuutvolume haalt
                Gaat de borstkas omhoog?
                Ausculteer: Hoor je ademgeluiden?
                Verbetert de pulse-oximetrie?
                Tijdens reanimaties beademt men vaak te snel en te krachtig met als gevolg
                    Maagdistentie
                    Hyperventilatie
                    Longbeschadiging
            Sluit zuurstof aan op de ballon en geef 15l/min
            Evalueer of er geen lekkage is langs het masker
                Stel de locatie van de lekkage vast
                Herpositioneer je handen of het masker
                Verander eventueel het masker naar een andere maat
                Verander het volume dat je inblaast
                Verhoog de druk op het masker
                Gebruik de bimanuele techniek
                Herpositioneer de maagsonde indien aanwezig

 

 

E Aspiratietoestel

    - Is een toestel om secreten uit de luchtwegen weg te zuigen. Bij elk gebruik dient een nieuwe aspiratiesonde te worden gebruikt.
    - Werkwijze:
        Controleer eerst het vacuüm
        Breng de sonde via de keel, via de neus of via de endotracheale tube in zonder vacuüm en start dan het toestel
        Blijf niet te lang aspireren
    - Gevaar: Bij het aspireren kan men vagale reacties met bradycardie uitlokken.

 

F Endotracheale intubatie

    - Voordelen:
        100% O2 toediening mogelijk
        Veilige luchtweg: minder aspiratie
        Hoge beademingsdrukken zijn mogelijk
    - Nadelen:
        Training en laryngoscopie zijn noodzakelijk
    - Gevaren:
        Mislukken van de intubatie:
            Te langdurige pogingen
            Oesophageale intubatie
        Uitlokken van braken
        Intubatie van één bronchus
        Veroorzaken van letsels:
            Tanden
            Lippen
            Tong
            Larynx
        Afknikken van de tube

G Wat zijn indicaties voor intubatie?
    - Vrijwaren van de luchtweg
        Opheffen van luchtwegobstructie
            Coma
            Brandwonden gelaat
            Aspiratie van secreties
        Shock
        Nood aan aspiratie of bronchiale lavage
    - Nood aan mechanische ventilatie met zuurstof
        Respiratoir falen
            Nood aan reductie van de ademarbeid
            Nood aan hyperventilatie
        Nood aan diepe sedatie
            Algemene anesthesie
            Verhoogde intracraniële druk
H Hoe kan je de moeilijkheidsgraad van een intubatie inschatten?
    - Mobiliteit van de hals
        Korte nek
        Traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom
    - Letsels aan het gelaat
    - Mogelijkheid om de mond 3 vingerbreedtes ver te openen
    - Grootte of zwelling van de tong of farynx
    - Lengte van de onderkaak (mandibula) </= 3 vingerbreedtes
    - Afstand tussen kaak en thyroid
        <6 cm
        <3 vingers
    - Mallampati criteria: Welke structuren zijn er zichtbaar bij het openen van de mond?

        Klasse 1
            Zacht palatum
            Uvula
            Amandelen
            Keelbodem
        Klasse 2
            Zacht palatum
            Uvula
            Amandelen
        Klasse 3
            Zacht palatum
        Klasse 4
            Hard palatum

I Voorbereiding tot intubatie
    - Voorbereiding van het materiaal
        Beademingsballon
        Laryngoscoop
        Endotracheale tube van de juiste maat
        Aspiratietoestel
        Cuff spuit
        Schaar
        Stethoscoop
        Kleefpleister
        Facultatief:
            Mandrain
            Magilltang
            Glijmiddel
    - Optimale ventilatie en oxygenatie
        Preoxigeneer de patiënt enkele minuten met 100% zuurstof
        Indien er al een maagsonde ter plaatse is kan je er suctie op aansluiten
            Plaatsen van een maagsonde net voor intubatie is afgeraden omdat het braken kan uitlokken
        Positioneer de patiënt:
            Rugligging
            Kussentje onder hoofd
        Medicatie indien nodig
            Analgesie
            Sedatie
            Amnesie
            Spierverslappende medicatie
        Cricoiddruk

 

J De intubatietechniek
    - Met de linker hand vasthouden van het laryngoscoopheft
    - Plaats het blad van de laryngoscoop in de rechterzijde van de mond
        Let op voor lippen en tanden
        Duw de tong met het blad naar links
    - Maak een licht kantelende en vooral heffende beweging tot de stemspleet zichtbaar wordt.
    - Laat een matige druk op het cricoïd uitvoeren door een assistent (= manoeuvre van Sellick)
    - Breng de tube intussen de stembanden onder direct zicht

    - Voer de tube door tot de cuff net voorbij de stembanden zit
        (meestal 20-21 cm diep aan de bovenste snijtanden)
    - Blaas de cuff op met 6-10 cc lucht
    - Verwijder de mandrain uit de tube
    - Controleer de werking van de tube door er met een ballon lucht in te blazen
        Kijk naar de (symmetrische) beweging van de thorax
        Luister met de stethoscoop
    - Bevestig de tube zo kort mogelijk bij de huid met een lang stuk kleefpleister aan de bovenlip en verzegel dit met nog een lang stuk kleefpleister.
    - Bij moeilijke intubatie
        Staak uw poging na maximaal 30 seconden
        Preoxygeneer opnieuw met een masker
        Gebruik zo nodig een larynxmasker
    - Techniek van endotracheale intubatie bij kinderen < 2 jaar
        Gebruik een rechte laryngoscoop
        Kies de maat van de tube
            Globaal maat tube = dikte pink kind
            Bij neonati:
                Prematuren geboren op <30 weken: maat 2,5
                Geboren 30-37 weken: maat 3
                Geboren >37 weken: maat 3,5
            Let op:
                Door de korte trachea zit je snel te diep (5cm)
                Groter O2 verbruik => sneller beademen

K Alternatieve hulpmiddelen om de luchtweg te vrijwaren

    Heimlich-greep of Heimlich manoeuvre

Als iemand zich ernstig verslikt heeft en daardoor geen lucht krijgt, kun je met buikstoten volgens de Heimlich-greep de luchtwegen vrijmaken.

Een Heimlich-greep pas je niet direct toe bij ernstige benauwdheidsklachten. Sla eerst vijf maal tussen de schouderbladen en kijk na elke klap of het probleem opgelost is. Helpt slaan op de rug niet, geef dan een aantal buikstoten. Dit doe je als volgt:

    Heimlich-greep (buikstoten)Ga achter het slachtoffer staan, sla je armen om zijn middel en laat hem iets naar vooroverbuigen.
    Plaats je vuist boven de navel van het slachtoffer en pak met je andere hand deze vuist vast. Trek nu je vuist (hard) naar binnen en omhoog, alsof je hem probeert op te tillen.
    Voer deze beweging maximaal vijf keer achter elkaar uit.
    Is het probleem hiermee nog niet opgelost, geef dan afwisselend vijf slagen tussen de schouderbladen en vijf buikstoten.
    Bel meteen 112 als de blokkade in de luchtwegen is opgeheven. Bij buikstoten volgens de Heimlich-manouvre bestaat er altijd kans op inwendig letsel, ook als je deze correct hebt uitgevoerd.

 

    Stabiele zijligging of veiligheidshouding

Elk bewusteloos slachtoffer met een normale ademhaling wordt in de stabiele zijligging geplaatst. Deze houding zorgt er-
voor dat de luchtwegen van het slachtoffer open blijven. Als het slachtoffer zou braken, dan is er ook weinig gevaar dat iets
van de maaginhoud in de luchtwegen terecht komt.
Bij elk slachtoffer die je in deze houding legt, moet je minstens elke minuut de ademhaling controleren. Indien het slacht-
offer niet meer ademt, ga je over tot de reanimatie

 

    Larynxmasker en varianten

        Komvormige cuff die past in de hypopharynx
        Herbruikbaar of single-use
        Geen laryngoscopie nodig
        Varianten: Fastrach: Hierdoor kan je eventueel nog een dunne endotracheale tube inbrengen
        Indicaties:
            Bewusteloze     patiënt zonder keelreflexen met beademingsnood
            Moeilijke intubatie door onvoldoende ervaring arts of halsletsels
        Tegenindicaties:
            Groot risico op aspiratie
            Hoge beademingsdrukken vereist: bijv. chronisch obstructief longlijden
            Volle maag
            Trauma oropharyngeaal
            Obstructie distaal van de glottis
            Beperkte mondopening
        Gevaren larynxmasker
            Indien de keelreflexen nog actief zijn:
                Hoesten
                Braken
                Larynxspasmen
            Per ongeluk oprollen van de tip tijdens inbrengen:
                Bij twijfel: haal het masker er terug uit en controleer de tip: Deze moet plat zijn
            Neerdrukken (sluiten) van de epiglottis bij inbrengen: Om dit te vermijden goed tegen het gehemelte aanglijden
            Lekkage door
                Onvoldoende opblazen van de cuff
                Gebruik verkeerde maat masker
                Te hoge beademingsdrukken nodig (>20 cmH2O)
        Keuze van larynxmasker
            Voor volwassenen: er zijn 5 maten beschikbaar. Meestal is maat 3 of 4 de juiste.
            Men kan het larynxmasker ook kiezen op cuffvolume:
                Kleine volwassene: 20 ml
                Normale volwassene: 30ml
                Grote volwassene: 40ml
                Neonati: 2-4 ml
                Baby's: 10 ml
                Kind 15-30 kg: 15ml

 

        Werkwijze voor het plaatsen van een larynxmasker

            Patiënt op rug
            Glijmiddel op cuff
            Vasthouden LMA als een pen
            Inbrengen in juiste richting
            Over gehemelte glijden
            Hand in mond om het masker dieper te duwen tot er weerstand optreedt
            Controle zwarte lijn: Moet in verlengde van neusseptum liggen
            Opblazen cuff
                Tube komt 1-2 cm terug
                Larynx wordt naar voren geduwd
            Controle vrije luchtweg
                Beadem
                Controleer
                    Beademingsdruk
                    Thoraxbewegingen
                Ausculteer: Luister voor lekkage rond de cuff
            Breng eventueel een bijtblok in

    - Dubbellumen oesofagotracheale tube of combitube

        Vooral gebruikt bij reanimaties van hartstilstand
        Er zijn 2 maten voor volwassenen
        Men plaatst deze blind in de slokdarm of de trachea
        Men blaast de twee cuffs op
        Eén van de tubes is de luchtwegtoegang. De andere geeft toegang tot de slokdarm.
        Men moet hierop getraind zijn
        Voordelen:
            Snel en gemakkelijk in te brengen
            Geen laryngoscopie nodig
            Beschermt tegen aspiratie
            Hoge beademingsdrukken mogelijk
        Nadelen
            Duur voor eenmalig gebruik
            Slechts 2 maten beschikbaar
            Risico om in het verkeerde lumen te beademen
            Risico op beschadiging cuff met de tanden tijdens het inbrengen
            Risico bij oropharyngeale letsels
        Tegenindicaties:
            Een te kleine mond
            Een oropharyngeaal trauma
        Werkwijze
            Maak een keuze uit één van de twee maten op basis van de lengte van de patiënt:
                Grote patiënt > 183 cm: Gebruik de grootste maat ETC 41F
                Kleine patiënt 122 - 183 cm: Gebruik de kleinste maat ETC 37F
            Plaats het hoofd in neutrale positie
            Breng glijmiddel aan op de cuffs
            Breng de tubes blindelings in de mond in tot op 24 cm diepte.
            Blaas eerst de kleine meest distale cuff op
            Blaas NOG NIET de grote meest proximale cuff op
            Beadem eerst via het tracheale kanaal en evalueer de beademing:
            In 95% is de beademing niet goed.
            Dan blaast men de andere cuff op en beademt via het andere kanaal.
            In 5% is de beademing direct goed en blijft men beademen door het tracheale kanaal. Men dient dan de grote meest proximale cuff niet meer op te blazen.

    - Spoed- cricothyrotomie of coniotomie
        Bij een coniotomie wordt een gaatje gemaakt in het strottenhoofd, vlak onder de stembanden, in de membrana cricothyroidea
            Het membraan bevindt zich in het strottenhoofd tussen.
                Thyroid kraakbeen bovenaan
                Cricoïd kraakbeen onderaan
        Indicatie: Falen van elke andere techniek voor vrije luchtweg te verkrijgen
        Het is een procedure om tijdelijke oxygenatie te bewerkstelligen
        Een definitieve luchtweg moet later in het ziekenhuis verkregen worden
            Plaatsen van een tracheostoma
            Endotracheale intubatie
        Tegenindicaties:
            Moeilijke lokalisatie van de trachea
            Afwijkende hals
            Goiter
        Voordelen:
            Kleine incisie = klein litteken
            Snelle plaatsing is mogelijk
        Nadelen: complicaties mogelijk:
            Bloeding
            Hypoventilatie
            Barotrauma
            Verkeerde positie
                Emfyseem
                Slokdarmperforatie
                Tracheo-oesophageale fistel
        Men start meestal met een naaldcricoitomie. Indien deze faalt, kan men overgaan tot een chirurgische cricothyrotomie
        De naald cricothyrotomie
            Andere benamingen
                Emergency kit cricothyrotomie
                Quicktrach

            Er zijn meerdere maten in beschikbaar
                Baby: 1.5 mm
                Kind: 2mm
                Volwassene: 4mm
            Er zit geen cuff rond de kleine tube bij de quicktrach 1. Er bestaat een variant voor volwassenen met een cuff: de quicktrach 2
            Kan wel de oxygenatie verbeteren, maar geeft onvoldoende ventilatie
            Je kunt met jetventilatie meer zuurstof binnen krijgen

 

        Chirurgische cricothyrotomie of coniotomie

            Je maakt met een scalpel een kleine snede ter hoogte van het groefje onder de adamsappel.
            Hierbij wordt de voorwand van de onderliggende luchtpijp geopend.
            Vervolgens wordt er een kleine maat tube ingebracht om deze kunstmatige luchtweg open te houden.

 

    - Mayo canule

        Indicaties: Bij een volledig bewusteloze patiënt zonder keelreflexen om achteruitzakken van de tong te voorkomen. Men kan het ook gebruiken als bijtblok bij kaakklem.
        Tegenindicaties:
            Losse tanden
            Aanwezige keelreflexen
            Bloeding van de hypopharynx
            Risico op braken
        Gevaren:
            Beschadiging van weefsels:
                Lippen
                Tanden
                Gehemelte
            Uitlokken braakneigingen
            Dieper duwen van de tong
        Werkwijze
            Controleer eerst op vreemde voorwerpen in de mond en keel.
            De maat van de canule kan worden afgemeten als de afstand tussen de bovenste voorste tanden of de mondhoek en de oorlel of de kaakhoek.
            Bij het inbrengen van de canule dient deze (tenzij bij kleine kinderen) eerst ondersteboven te worden ingebracht. In de mond wordt deze 180° gedraaid. Controleer steeds de luchtflow.

    - Nasopharyngeale tube of neussonde (vooral in militaire setting gebruikt)

        Indicaties: kunstmatig beademen bij:
            Kaakklem
            Epilepsie
            Kwetsbare tanden
            (maxillofaciaal trauma)

        Tegenindicaties:
            Neusholte-obstructie of -vervorming
            Hoog risico op braken
            Schedelbasisfractuur
        Werkwijze:
            Kies een maat tube (meestal 6-8 mm)
            Breng glijmiddel aan op de tube
            Breng de tube naar achteren gericht in de neusopening
            Duw de tube dieper terwijl je ze naar voor draait
            Controleer de luchtflow
        Gevaren van een neussonde:
            Neusletsels:
                Slijmvliesbloedingen
                Kraakbeen en botbeschadigingen
            Bij schedelbasisfractuur risico om ze in de schedelholte te duwen.
            Volledig wegzakken in de neusholte: gebruik hiervoor eventueel een veiligheidsspeld.
            Uitlokken van braakreflexen of larynxspasmen

L Wat zijn vroegtijdige complicaties van intubatie?
    Hemodynamische veranderingen
        Hypertensie
        Tachycardie
        Hypotensie
        Bradycardie
    Effecten van de sedativa

M Besluiten
    Benadering van de luchtweg bepaalt goede ademondersteuning
    De handelingen om een luchtweg te vrijwaren zijn belangrijke skills
    Manuele ballon-maskerbeademing is een belangrijke interventie voorafgaand aan, of in de plaats van intubatie
    Cricoiddruk kan maagdistensie en aspiratie voorkomen
    Alternatieve luchtwegdevices kunnen nuttig zijn bij mislukte intubatie
    Voor de intubatie moet een evaluatie worden gemaakt van de moeilijkheidsgraad
    Je moet een plan B hebben voor het geval van moeilijke intubatie