Shock
SHOCK ALGEMEEN
Shock is een toestand die ontstaat door acute dalende
weefselperfusie tgv te geringe bloedtoevoer naar de weefsels:
oorzaken:
verminderd intravasculair volume
groot bloedverlies (zie ook appart hoofdstuk "hemorrhagische shock"
groot plasmaverlies
verbrandingen
deshydratatie
braken, diarree
falen van de hartfunctie
ischemie
ritmestoornissen
harttamponade
longembolen
sterke dilatatie van belangrijke vaatgebieden:
ANAFYLAXIE (zie ook appart hoofdstuk "anafylactische shock")
neurogene shock
septische shock
ARDS (shocklong)
|
|||
|
De kliniek kan verschillen ngl het type shock. Algemeen is de oorzaak van de kliniek een geringe bloed- en zuurstoftoevoer naar de weefsels. Dit uit zich onder andere in lage bloeddruk en in verandering van het bewustzijn varierend van angst tot bewustzijnsverlies.
|
|||
Veralgemeende shock
Hypotensie
Zwakke pols
Tachycardie
Tachypnee
Oligurie
Zweten
Angst
Bwz daling
Afwezigheid
Klinisch beeld bij hypovolemische shock
Bleek
Vertraagde capillaire refill (>2 seconden)
Ingevallen venen
Extremiteiten koud en klam
Vernauwing tussen
Systolische bloeddruk
Diastolische bloeddruk
Cardiogene shock
Thoraxpijn
Drukkend gevoel
Dyspnee
Orthopnee
V. Jugularis opzetting
Auscultatie
Wheezing
Reutels
Longbasis weinig geluid
Galopritme S3
Extremiteiten
Koud
Klam
Zweet
Septische shock
Extremiteiten: Warm
Huid:
Purpura
Rash met petechiën
Temperatuur
Hypertermie
Hypotermie
Sterke pols
Anafylactische shock
Extremiteiten: warm
Huid: urticaria (netelroos)
Keel:
stridor
heesheid
slikklachten
longen: wheezing
Neurogene shock
paralyse
hypotensie
bradycardie
verlies anale tonus
2. Oorzaken van shock
Hypovolemie als oorzaak van shock
Zie ook het apparte hoofdstuk "hemorrhagische shock"
trauma als oorzaak van shock
gynecologisch bloedverlies
bloeding via de grote bloedvaten
épistaxis
gastro-intestinaal bloedverlies
maligniteiten
Cardiogene shock
Cardiomyopathie
Geleidingsstoornissen
Myocardinfarct
Myocardcontusie
Myocarditis
Pericardtamponade
Longembolen
Tensie pneumothorax
Kleplijden
Ventrikelseptumdefect
Neurogene shock
ruggemergbeschadigingen met neurologische uitval en/of
met hevige pijnen kunnen een cascade starten die leidt tot
distributieve shock.
iatrogene oorzaken van shock door farmaka
Antihypertensiva
Antidepressiva
Benzodiazepines
Cholinergica
Digoxine
Narcotica
Nitraten
Oorzaken van shock bij kinderen
Hypovolemische shock bij kinderen:
Meestal door diarree
Cardiogene shock bij kinderen:
Virale myocarditis
Postoperatief hartoperatie
Congestief hartfalen
Pericardtamponade
Medicatie
Septische shock bij kinderen:
Hemofilus influenza
Neisseria meningitidis
Streptococcenpneumonie
3. Diagnostische workup
Oorzaak achterhalen
Type shock achterhalen
Laboratoriumtesten uit te voeren bij shock
CBC (complet of Cell Blood Count)
Hb/Hct
WBC: denk aan septische oorzaak
Electrolyten
Na, K gestegen: denk aan dehydratatie
stijging ureum, creatinine: denk aan
nierfalen
dehydratatie
Ureumstijging: denk aan
gastro-intestinale bloeding
nierfalen
Glucose:
hoog: denk aan septische shock
laag: bij pediatrische sepsis
stolling verstoord: denk aan:
septische shock
leverlijden
DIC
hartenzymen
zwangerschapstest
lactaat
urine: wbc, kiemen, ketonen
bloedgassen:
pH daling: acidose
met CO2 stijging: respiratoir?
met bicarbonaat daling: metabool?
ECG
ischemie?
harttamponade?
longembolen? (rechter hart dilatatie)
In functie van de toestand kan men kiezen tussen radiografieën, echografie of CT scan.
|
||||
pneumonie
longoedeem
pneumothorax
hemothorax
longinfarct
|
||||
harttamponade
ventrikelfunctie (motiliteit wand): ischemie, AMI
vulling ventrikel: onder/overvulling
longembolen: collaps linker ventrikel en overvulling rechter
aortadissectie
|
||||
rupturerend abdominaal aneurysma
vrij vocht: bloed, ascites,...
retroperitoneaal:
ectopische zwangerschap
bloeding lever, milt, nieren
|
||||
goed bij stabiele patiënt
overweeg gebruik van IV contrast
|
||||
|
|||
|
Bij shock is elke uitstel van therapie zinloos.
Er ontstaan immers irreversiebele beschadigingen. De kans op herstel en overleven daalt elke seconde. |
|||
Eerste opvang
ABC
IV lijn: best 2 perifere lijnen bij shock
centrale catheter: voor opvolgen vullingstoestand
arteriele lijn: voor invasieve drukmeting + herhaalde bloednames
Opvullen met veel vocht?
ja, tenzij cardiogene shock
Stoppen bloedverlies
directe druk uitwendige bloedingen
spalken van breuken
Opvang in functie van het type shock
|
||||
Veroorzaakt door massief bloedverlies of acute dehydratatie
|
||||
ABC
Airway management: zo nodig intubatie
100 % O2
Iv lijn
Best 2 lijnen
Grote catheters gebruiken
Agressief opvullen:
3:1 regel
Per liter bloedverlies
3 liter vocht geven
|
||||
Massieve hemothorax
spanningspneumothorax
pericardtamponade
fladderthorax
open pneumothorax
|
||||
Compressie
Bekkenfixatie
plannen laparotomie zo nodig
|
||||
Glasgow coma schaal
hemodynapische parameters:pols, bloeddruk, capillaire refill.
Indeling van de hemodynamische stabiliteit kan gebeuren in functie van de respons op vulling:
1. Snelle goede respons (dwz normalisatie parameters
na eerste bolus van 2-3 liter vocht)
Te verwachten bij <20% bloedverlies
2. Trage respons (dwz stabilisatie maar
geen normalisatie parameters na eerste bolus
van 2-3 liter vocht)
dwz Bloeding blijft aanwezig
Snelle diagnostiek nodig
3. Geen respons (patiënt blijft hypotens ondanks vulling)
Extreem bloedverlies
Indicatie dringende
Chirurgie
Angiografie
|
||||
Best gekruisd bloed: Binnen 1h beschikbaar
Ongekruisd type specifiek: Binnen 10-15 min beschikbaar
Ongekruisd O negatief:
Zo nodig ook O positief
Best niet bij jonge vrouwen
Best verwarmde toedieningen: 39°C
Op indicatie:
Bloedplaatjes (Thrombocyten)
Stollingsfactoren (Fresh Frozen Plasma)
|
||||
plaatsen blaascatheter met meetbakje
elk uur noteren urinedebiet
tracht urinedebiet te houden boven:
bij volwassenen: 50ml/h
kinderen: 1 ml/kg/h
kleine kinderen: 2 ml/kg/h
|
||||
Bloedgassen via arteriële lijn
serum lactaat
hematocriet
|
||||
De therapie bestaat uit initiële stabilisatie volgens het ABC systeem, gevolgd door toedienen van epinefrine en toedienen van voldoende hoeveelheden intraveneus vocht.
In zeldzame gevallen kan het afbinden van een lidmaat nuttig zijn als daar de oorzakelijke stof nog aanwezig is (bijvoorbeeld bij een insektenbeet of slangebeet)
|
||||
A: Ademweg
Zo nodig snel intuberen, eventueel eerst toedienen epinefrine om oedeem van de keel te beperken.
Overweeg en bereid voor op een eventuele spoedcricoïtomie. Zorg dat het materiaal daartoe klaar ligt of laat eventueel een chirurg komen die een open cricothroitomie kan uitvoeren.
laryngotomie is in urgenties zelden geïndiceerd en kan best alleen door een ervaren chirurg worden uitgevoerd.
B: Beademen: zo nodig
C: Circulatie
Voorzie zo snel mogelijk een perifere toegangsweg.
Het gebruiken van grote catheters en/of plaatsen van een tweede veneuse toegangsweg is meestal geen luxe. Denk eraan dat een perifere toegangsweg in regel beter is om snel te vullen dan een centrale catheter.
Bij hypotnesie kan royaal toedienen van vloeistoffen nodig zijn. Gebruik hiervoor colloïden en/of cristalloïden.
Monitoring!
|
||||
INTRAVENEUS:
dosis: bij volwassenen 0,3-0,5 mg
SUBCUTAAN of SUBLINGUAAL:
indien geen veneuse toegangsweg voorhanden kan je subcutaan spuiten. Voor snellere resorptie kan je eventueel ook een injectie onder de tong toedienen.
Voor mensen waarvan men weet dat ze allergisch zijn kan het bij hebben van een voorgemaakte spuit nuttig zijn.
(Epipen 0,3 of 0,5mg)
AEROSOL
Een alternatief is het via aerosol vernevelen van 0,5 mg epinefrine, aangelengd met een beetje fysiologische oplossing.
VIA ENDOTRACHEALE TUBE
Bij geïntubeerde patiënten kan men deze dosis ook endotracheaal toedienen.
|
||||
Hiervoor gebruyikt met bronchodilatatoren, best via aerosol.
bijvoorbeeld duovent monodose
|
||||
Hypotensie wordt behandeld met
epinefrine
agressief opvullen
hoogstand van de benen
|
||||
Methylprednisolone (solu-medrol)
volwassenen: 125mg iv
kind: 1-2 mg/kg iv
hydrocortison (solu cortef)
volwassenen: 500 mg iv
kind: 4-8 mg/kg iv
|
||||
Als geen reactie op adrenaline
Als allergie op B blokkers
|
||||
Op intensieve zorgen:
elke beademde patiënt
elke patiënt met blijvende dyspnee of met onvoldoende
reactie op de initiële behandeling.
Op een gewone afdeling:
Elke patiënt met een gegeneraliseerde reactie kan best 24h in observatie blijven.
|
||||
Phenergan
1 amp = 50 mg, best IM geven
Fenistil
1co = 1mg
Pos: 3-6g/d in 3 doses
Zyrtec
1co = 10mg
pos: 10mg/d
|
||||
Ranitidine (ZANTAC)
1 co = 150 of 300 mg
1 amp = 50mg iv
Posol = 300 mg/d
Cimethidine (TAGAMET, CIMETHIDINE)
1 co = 200 mg
Pos = 200-800mg/d
|
||||
Snel beslissen tot intubatie: vergemakkelijkt de ademhaling
behandelen van de ritmestoornissen
behandelen van ischemie:
aspegic
pijnstilling
PTCA
thrombolyse
behandelen van pericardtamponade:
pericardiocenthese
|
||||
Agressief opvullen:
urinaire output boven 30ml/h houden
bloedtransfusie: Hct boven 30% houden
Antibiotica:
eerst snel culturen nemen indien mogelijk
hemoculturen
sputum
urine
lumbaalpunctie kan tot tijdje na AB
plaatsen diep veneuze catheter
plaatsen arteriele catheter
inotropica
norepinephrine
dopamine
dobutamine
|
||||
Ondersteunende therapie: Inotropica zo nodig
Decontaminatie: actieve kool
Specifieke antidota
|
||||
Ondersteunende therapie
Fractuurstabilisatie
Corticosteroiden
|
||||
Voeg een nieuwe reactie toe
Login om te reageren