Thoracale pijn

THORACALE PIJN

DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De differentiaaldiagnose van thoracale pijn is uitgebreid en vaak moeilijk op basis van de kliniek te stellen

Cardiovasculair
acute cardiale ischemie
acute pericarditis
aortadissectie
kleplijden

Gastro-intestinaal
oesofageale reflux
galkolieken
gastritis
maagzweren
oesofagale ruptuur

Longen
longembolen
pleuritis
pulmonale hypertensie
pneumothorax
pneumonie

Andere
muskuloskeletaal
herpes zoster
functioneel

Coronair vaatlijden
    Risicofactoren:
         man >40j
         vrouw >55j (postmenopausaal)
         hypercholesterolemie
         hypertriglyceridemie
         hypertensie
         familiale belasting
         diabetes
         roken

    klinisch beeld:
         angst
         kortademig
         drukkend gevoel:
              versmachtende pijn
              uitstraling naar arm en/of kaak
    hartritme
          tachycard
          bradycard

    zweten

    nausea, braken

    Tekens van congestief hartfalen
        opgezette halsvenen
        perifeer oedeem
        longoedeem

Aorta dissectie
    risicofactoren:
         hypertensie
         bindweefselziekten
         zwangerschap
         familiale belasting
         kleplijden
         ouderdom

    klinisch beeld:
         plots ontstane and pijn met maximale intensiteit
         scheurende pijn
         uitstraling naar rug
         hypertensie
         verschillen in pulsaties vd liezen/benen
         neurologische afwijkingen

Longembolen
    
    Risicofactoren
         tumoren
         zwangerschap en postpartum
         orale contraceptiva
         postoperatief
         immobilisatie
         familiale belasting
         antitrombine 3
         deficiëntie van
              proteïne S
              proteïnde C
         factor 5
         ouderdom
         trauma

    
      klinisch beeld
        pleurale pijn
        kortademigheid
        angst
        zweten
        tachycardie
        lage koorts
        gelocaliseerde crepitaties
        wheezing
        soms hemoptoee

Acute pericarditis
    
      Risicofactoren
        trauma
        tumoren
        collageen vaatlijden
        anticoagulantia
        recent myocardinfarct
        anticoagulantia
        medicatie
        recente virusinfectie
        uremie
    
      Klinisch beeld
        retrosternale pijn met als eigenschappen:
             varieert met ademhaling
             neemt af bij voorover buigen
             neemt toe bij plat liggen

        angst
        geen eetlust
        koorts
        pericardiaal wrijfgeruis

Anamnese bij thoracale pijn
    duur van de pijn
    locatie van de pijn
         retrosternaal
         substernaal
         diffuus
    frequentie
         constant
         intermittent
         plots ontstaan
    uitlokkende factoren
         inspanning
         stress
         eten
         ademhalen
         bewegen
    aard van de pijn
         brandend
         beklemmend
         vaag
         scherp
         scheurend
         zwaar gevoel
    geassocieerde symptomen
         kortademigheid
         zweten
         nausea, braken
         palpitaties
         zwaktegevoel
         vermoeidheid
    pijn elders:
         kaak
         rug
         uitstraling

ECG
cardiale ischemie
     sensitiviteit voor AMI is < 40%

verdachte tekenen:
     T-top inversie
     ST-inversie
     nieuw ontstane bundeltackblok

belangrijk is
     vergelijken met oude ECG's
     series van ECG's

Longembolen:
     vooral veranderingen in
          S1
          T3
          Q3
     sinustachycardie bij <50%

Aortadissectie
     soms beeld van inferior AMI door dissectie vd rechter coronair

Acute pericarditis
     diffuse ST elevaties
     gevolgd door T top inversie behalve in V1
     PR depressie

Laboratoriumresultaten:
    Troponine T of I, CK en CK-MB
         Hoog predictieve waarde als +
         Als initieel - is AMI niet uitgesloten
         Herhaalde metingen nodig

    D-Dimeren
         sensitief maar niet specifiek

    serum lipase
         acute pancreatitis

Echocardio
    Beste onderzoek voor:
         hartkleppen
         pericard
         vullingstoestand

    nuttig bij aortadissectie

    wanneer bij echocardiografie denken aan longembolen?
         rechter ventrikel dilatatie en hypokinesie

Stress ecg
    bij patiënten met negatieve enzymes

CT-thorax
    wat kunnen we zien?
         aortadissectie
         longembolen

Ventilatie/perfusiescan
    voor longembolen

Angiografie
    voor dissectie

MRI
    voor opvolging stabiele dissecties of aneurysmas

Eerste opvang

ABC
IV lijn
O2
monitoring
pijnstilling

Medicatie
op indicatie