Wervelfracturen thoracaal en lumbaal

Thoracale en lumbale injuries

INDELING FRACTUREN THORACOLUMBALE WERVELKOLOM VOLGENS MAGERL:

A COMPRESSIE

    A1. Impactie# (wedge #)
    A2. Split #
    A3. Burst #

B DISTRACTIE #

    B1. Subluxatie (ligamentaire scheuren)
    B2. Chance # (Door het corpus)
    B3. Anterieure disruptie door hyperextensie trauma

C Rotationele #

    C1. Wervellichaam compressie met rotatie
    C2. Distractie met rotatie
    C3. Rotationele shear.

    
voorbeelden:
•    burstfractuur:
    anterieure en posterieure pijler aangedaan stabiliteit afhankelijk van kyphotische hoek en mate van comminutie
•    compressiefractuur:
    anterieure pijper altijd stabiel
•    fractuur dislocatie:
    3 pijlers aangedaan instabiel

-    indeling in vier categorieën:

        - compressiefracturen
        - burstfracturen
        - flexiedistractie injuries
        - fractuur dislocaties
-    Denis classificatie betreffende stabiliteit is van belang: twee kolommen intact = stabiel
-    Gaines classificeert afhankelijk van compressiekracht en 3 observaties:
    1. graad comminutie van wervellichaam op X-lateraal
    2. fractuur fragmenten zichtbaar transaxiaal
    3. totale aanwezige intersegmentale deformiteit
-    de meest ernstige fractuur krijgt 3 punten en de minst ernstige 9
 
Compressie fracturen

Mechanisme:
-    verschilt:

           bij ouderen klein trauma al fractuur (cave neoplasma)
            anderen; axiale kracht veroorzaakt wigvormige fractuur anterieure kolom  (evt. middelste)
-    locatie:    

        midthoracaal en lumbaal: stabiel
        thoracaal : > 50% aangedaan dan toename kyphose: instabiel
-    X-lateraal: diagnose, vers wordt gediagnosticeerd door botscan
-    CT-scan differentieert tussen evt. ook posterieure kolom aangedaan

Behandeling:
-    afhankelijk van leeftijd, locatie, kyphosering en posterieure distractie
-    oud en osteoporose: symptomatisch behandelen na bedrust
-    verlies van < 50% hoogte of geïsoleerde fractuur: brace
    hyperextensie brace voor Th-L overgang en lumbaal om kyphosering tegen te gaan
-    controle van alignement gedurende behandeling m.b.v. X-ray
-    > 50% compressie deformiteit: MRI maken om posterieure ligamentaire Instabiliteit     uit te sluiten
-    anders chirurgische stabilisatie, anterieure strut graft of posterieure instrumentatie
    
-    niet te lang bedrust i.v.m. met bekende complicaties (o.a. trombose, decubitus, etc)

Burst fracturen

Mechanisme:
-    axiale compressie zelfde als bij compressiefractuur, maar met meer kracht en in flexie; voorste en middelste kolom aangedaan en evt. achterste kolom
-    retropulsie van achterste wand wervellichaam, gecombineerd met multisysteemtrauma

Behandeling:
-    bedrust, log- roll, second survey en frequente neurologische controles
-    definitieve behandeling afhankelijk van neurologische status, leeftijd, locatie, toestand spinale kanaal en achterste kolom, coronale of sagittale subluxaties, mate van     segmentale kyphosering, lichaamshabitus en andere organen beschadigd
-    conservatief bij geen neurologie, < 50% retropulsie, geen subluxatie, achterste kolom niet aangedaan = hyperextensie gipsbrace
    laag lumbaal gipsbrace met 1 been
-    operatief indien patiënt dik of slechte compliance of intolerantie gips
    mate van retropulsie komt niet altijd overeen met neurologische uitval
    > 50% retropulsie evt. toch operatie indien geen neurologie, daar kyphosering op langere termijn wel neurologie kan geven
-    thoracale burstfractuur evt. conservatief, maar neurologische uitval is ernstiger dan op lumbaal niveau (cauda equina), vaak röntgencontrole

Operatie indicatie:
 
-    indien 3 kolommen aangedaan en subluxatie onafhankelijk van neurologische uitval,     

ook als kanaal > 60% aangedaan en segmentale kyphose op  Th-L of L niveau = ORIF posterior,

maar een klein aantal niveaus fixeren, want beweeglijkheid is belangrijk op dit niveau
-    Edwards plaat en pedikelschroeven voor enkel niveau en Harrington voor langere reconstructie en evt. ook anterieure fixatie als voorste kolom meer is aangedaan,     anders falen van pedikelschroeven
-    operatie bij neurologische uitval via retroperitoneale benadering of transthoracaal voor anterieure decompressie en corpectomie van pedikel tot pedikel
-    posterieure decompressie bij wortelbeschadiging of lamina fracturen eerst
-    fracturen van Th1-Th10: thoracotomie
    Th11, 12 en L1: via 10e rib met incisie van diafragma
    L1-L5 : retroperitoneale benadering
    Noodzaak is verwijderen discus boven en onder fractuur voor goed zicht en spinale decompressie, daarna strut graft en stabilisatie met plaat, staaf en pedikelschroeven
    
-    posterior aangedaan dan ook posterieure stabilisatie (toename interspinale ruimte) met plaat of pedikelschroeven als je alleen een tensie band posterieur nodig hebt
-    zeer instabiele burstfractuur: dan eerst achterste stabilisatie om alignement en  ligamentotaxis te verkrijgen

Complicaties:
Complicaties conservatieve behandeling:
toename kyphosering en inzakking wervel: toename neurologie

Complicaties operatie:
-    falen instrumentatie
-    anterieure reconstructie
-    vaatbeschadiging
-    neurologische schade
-    verplaatsing strut graft
-    pseudarthrose is zeldzaam

Fractuur dislocatie
Mechanisme:
-    significante kracht op de wervelkolom door flexie, distractie, extensie, rotatie en  schuifkracht
-    alle kolommen aangedaan, dus zeer instabiel
-    thoracale subluxaties laten een lichte translatie zien, maar zijn zeer ernstig, dus CT
-    complete facetdislocatie = Empty-facet sign
-    middelste kolom is intact als er sprake is van een schuifkracht = spinale kanaal aangedaan door malalignement: patiënt op back board, vaak ook multi orgaan trauma

Behandeling:
-    posterieure reductie en fixatie en stabilisatie voor realignement en dan pas anterieure decompressie
-    thoracaal mag fixatie 3-4 niveaus onder en boven fractuur
-    Th-L fractuur alleen pedikelschroef en staaf reconstructie van onderste en bovenste niveau om beweeglijkheid te behouden
-    tijd van OK hangt af van conditie en neurologische status van patiënt
-    incompleet neurologische uitval en verslechtering vereisen acuut opereren, indien verbetering dan wachten tot status stabiliseert
-    complete uitval alleen operatie om periode van bedrust te verminderen
-    zelfs na jaren kan neurologie verbeteren als neurologie incompleet is en er een anterieure decompressie plaatsvindt

Complicaties:
-    toename deformiteit door inadequate stabilisatie en re-alignement
-    Charcot spinale arthropathie: onder niveau van dwarslaesie is gevolg van toename degeneratie met gevoelsuitval

Flexie distractie injuries (Chance fracturen)
Mechanisme:
-    flexie en distractie in auto ongevallen bij dragen van gordel: flexie over de gordel en het bovenste deel van het lichaam schuift naar voren
-    CAVE patiënt met excoriaties onderbuik, bij palpatie gap tussen proc. spinosi
-    neurologische uitval zeldzaam, maar wel intra-abdominaal trauma

Diagnose:
X-lateraal, drie kolommen aangedaan, of intra-ossaal of ligamentair of beide;
indien ligamentair dan ook facetdislocatie bilateraal
 
Behandeling:
-    afhankelijk van aangedane structuren en de mate van verplaatsing
-    ossaal dan hyperextensie brace, bij pars interarticularis dan ORIF, zo ook als ligamentaire beschadiging: kort segment reconstructie met pedikelschroef en     postoperatief een brace
-    herken discus herniatie voor chirurgische reconstructie anders neurologische     beschadiging

Complicaties:
inadequate reconstructie posterieur indien conservatieve behandeling of instabiliteit als ligamentaire beschadiging niet onderkend wordt