Metabole acidose

Metabole acidose ontstaat bij een opstapeling van zuren in het bloed met daling van pH en HCO3^-. Er ontstaat een base deficit (negatieve base excess)

  Plasma bicarbonaat buffert het zuur. De concentratie aan bicarbonaat daalt doordat het wordt opgebruikt. Hierbij wordt het bicarbonaat omgezet naar
    CO2: deze wordt uitgeademd
    H2O: Deze wordt uitgeplast
   De pH daalt
  Er ontstaat een Base Deficit (negatieve Base Excess) door de daling van bicarbonaat.
  Typische waarden zijn
    PH 7.20
    PaCO2 40 mmHg
    HCO3^- 16mEq/L
    BE -8 mEq/L
    PaO2 100mmHg
  Oorzaken van metabole acidose
    Overmatige productie van protonen
         Ketoacidose bij diabetes mellitus
        Shock met weefselhypoperfusie (lactaatacidose)
        Intoxicaties
    Onvoldoende uitscheiding via de nieren door nierinsufficiëntie met opstapeling van zuren
        Fosforzuur
        Zwavelzuur
    Overmatig verlies van bicarbonaat
        Diarree
    Weefselhypoxie of -hypoperfusie met lactaatacidose
        Shock
        Darmnecrose
    Intoxicaties
        Acetylsalicylzuur
        Ethyleenglycol (antivriesmiddel)

  Symptomen
    Versnelde ademhaling met grote amplitude: Kusmaul ademhaling
    Verwardheid

  Wat is de anion gap?
    Het verschil tussen positief geladen ionen (kationen) t.o.v. negatief geladen ionen (anionen) in serum
    [Na⁺] - ( [Cl^-] + [HCO3^-])
  In functie van de anion gap kunnen we oorzaken van metabole acidose differentiëren
    Bij verhoogde anion gap, denk aan afkorting KUSTMEREL voor de oorzaken
        Ketonen:     Door verminderde activiteit van insuline.  insuline. Hierdoor stijgt de lipolyse en secretie van glucagon. Hierdoor worden vrije vetzuren bij voorkeur omgezet in ketonen.
            Diabetische keto-acidose
            Zwaar vasten (starvation)
            Alcoholabuse
        Uremie
            Nierinsufficiëntie tgv glomerulaire beschadiging
        Salicylaten (intoxicatie met)
            Geeft dikwijls eerst een respiratoire alkalose door stimulatie van het ademhalingscentrum
            Symptomen vanaf >40-50 mg/dL
                Nausea
                Braken
                Diarree
                Vertigo
            R/ Alkaliniseren vd urine
                Dialyse bij
                    Vanaf 80mg/dL
                    Bij coma
                    Bij nierinsufficientienierinsufficiëntie
                    Bij overvulling
        Tolueen:     Snuiven van lijm en verfverdunners
        Methanol
            Dit zit in
                Spiritus
                Afbijtmiddelen
                Vernis
                Antivries
            Wordt omgezet door Alcoholdehydrogenase tot zijn toxische metabolieten
            Behandeling
                Bicarbonaat
                Actieve kool
                Ethanol (10x grotere affiniteit voor Alcoholdehydrogenase
                   Ladingsdosis 0.6 g/kg,
                   Verder
                    66 mg/Kg/h bij niet-drinkers
                    154 mg/kg/h bij drinkers
                    240 mg/kg/h na start dialysdialyse
                Fomepizole als alternatief voor alcohol (niet samen!)
                    Competitieve Inhibitie van alcoholdehydrogenase
                    Niet samen met ethanol toedienen
                Dialyse
        Ethyleenglycol
            Antivries
            Solventen
            Behandeling: idem als bij methanol. Evt ook geforceerde diurese
        Rhabdomyolyse: Uit beschadigde spiercellen komen volgende stoffen vrij
            Sulfaat
            Fosfaat
            Urinezuur
            Lactaat
        Ethanol: Eigenlijk is de metabole acidose bij ethanol te wijten aan lactaat en niet aan ethanol zelf
        Lactaat
            In geval van anaëroob metabolisme wordt glucose met veel minder energie- opbrengst omgezet in lactaat.
            2 situaties
                Weefselhypoxie: oa
                    Darmnecrose?
                    Epilepsie
                    Shock
                Zonder weefselhypoxie
                    Verhoogde productie
                        Septische shock
                    Verminderde lactaatklaring
                        Door verminderde leverfunctie
                        Door verminderde bloedflow
                    Kanker
                        Leukemie
                        Lymfoom
                    Vit B1, B6 deficiëntie
                    Medicatie en ethanol
                    Cyanide intoxicatie
                     Bij bariatrische chirurgie (short bowel syndroom) komt door bacteriële overgroei (G+ anaëroben) soms (rechtsdraaiend) D-lactaat voor, gekenmerkt door neurologische symptomen na koolhydraatrijke maaltijd.
                    Deze vorm van lactaat wordt niet gedetecteerd door de conventionele technieken en moet apart worden aangevraagd!
    Normale anion gap metabole acidose
        Vochtresuscitatie met veel kristalloïiden waarbij de Na/Cl niet werd gerespecteerd.
        Gastro-intestinaal
            Aanhoudende diarree
            Drainage van pancreas- en galvocht
            Laxativa abuse
            Dundarmfistel
            Ureterosigmoidostomie
        Renaal
            Vroege nierinsufficiëntie
            Nierinsufficiëntie tgv renale tubulaire acidose
        Gebruik van diamox (acetazolamide)
        Herstelfase na ketoacidose
        Posthypocapnisch
        Methanolintoxicatie

    Metabole acidose met compensatoire respiratoire alkalose
    De stijging van het aantal H+ ionen stimuleert chemoreceptoren
    De centrale ventilatoire drive neemt hierdoor toe
    De ademspieren worden gestimuleerd
    De ademarbeid neemt toe met dyspnee als gevolg
    De hyperventilatie leidt tot daling van de PaCO2 en toename van de pH naar een meer normale waarde toe

    Typische bloedgaswaarden voor metabole acidose met respiratoire compensatie zijn dan
        PH 7.37
        PaCO2 25mmHg
        HCO3^- 16mEq/L
        BE -8mEq/L
        PaO2 105 mmHg

Therapie van metabole acidose (behandeling met bicarbonaat):
    Nooit metabole correctie van een primair respiratoir probleem!
    Er bestaan weinig wetenschappelijke indicaties voor het toedienen  toedienen van bicarbonaat
        - acidose bij chronische nierinsufficiëntie en renale tubulaire acidose
        -extreme metabole acidose met pH <7.1 à 7.15 (7.2 in geval van permissieve hypercapnie)
        Corrigeer tot pH 7.1-7.15, niet verder
        Niet bij lactaatacidose
        Bij diabetische ketoacidose pas vanaf pH <7
        Mag wel bij chronische nierinsufficiëntie en renale tubulaire acidose
        Acidose met levensbedreigende hyperkaliemie
        Intoxicaties met
            Salicylaat: Bij bvb. salicylaatintoxicaties waar bicarbonaat het bijkomende doel het alkaliniseren van de urine heeft.
            Methanol